11 апреля 2022 г.

Лимфатическая система состоит из лимфатических узлов, лимфатических сосудов, капилляров и межклеточной жидкости. Она идёт «снизу-вверх» и никогда в обратном порядке! То есть с кончиков пальцев – и до грудного лимфатического протока. Лимфа в виде межклеточной жидкости, подобно воде в ручейках, омывает каждую клетку нашего организма, затем по лимфатическим сосудам-рекам попадает в лимфатические узлы. Выходя из лимфоузлов и сливаясь между собой, лимфатические сосуды формируют главные лимфатические протоки, из которых лимфа вновь попадает в кровеносное русло. В крови и печени завершаются процессы обезвреживания, начатые в лимфатических узлах.
Лимфатическая система (ЛС) — это сеть вездесущих сосудов из эндотелия, тканей, органов и клеток и лимфы. Исключения составляют ЦНС, детское место, ткани глаза, селезёнка, хрящи, эпителий слизистых оболочек и эпидермис кожи.
Лимфатическая система: структура и функции

Общие функции лимфатической системы
Структура лимфатической системы
Лимфатический узлы
Большие лимфоидные органы лимфатической системы
Лимфаденопатии

Общие функции лимфатической системы
1. Возврат жидкости из тканей в кровь
~ 85% жидкости, которая поступает в ткани из крови, возвращается в кровь через кровеносные капилляры~ 15% возвращается через лимфатические капиллярыЗа 24 часа с лимфой возвращается жидкости равной объёму всей крови. Если ЛС блокируется, то развивается отек.
2. Возврат в кровь крупных молекул 
 ~ 25-50% белков крови каждый день вытекают через капилляры в ткани, они не могут обратно попасть в капилляры, лимфатические капилляры забирают их и возвращают в кровь. Если лимфатические сосуды блокированы, содержание белка в крови снижается, что приводит к дисбалансу жидкости тела.
3. Поглощение и транспорт жиров 
Специальные лимфатические капилляры (млечные сосуды) в ворсинках тонкой кишки поглощают все липиды и жирорастворимые витамины из перевариваемых жиров пищи, которыеминуя печень, направляются в жировою ткань.
4. Лимфатическая система — часть иммунной системы.

Структура лимфатической системы
Межклеточная жидкость и капилляры ЛС
Все клетки тканей человека омывает и окружает межклеточная жидкость. В среднем, человек имеет около 10 литров межклеточной жидкости (она составляют 16% от общей массы тела), обеспечивая клетки организма питательными веществами и возможностью удаления отходов. Источник межклеточной жидкости — плазма крови. Удаление избытка тканевой жидкости — одна из задач ЛС.
Началом ЛС являются лимфатические капилляры. Лимфатические капилляры — крошечные сосуды, расположенные в промежутках между клетками тканей и органов. Их стенки образуют не плотно прилегающие клетки эндотелия, один конец капилляров закрыт.
Лимфатические сосуды (Л сосуды) 
Л. сосуды: капилляры сливаются с друг с другом и сформируют более крупные Л сосуды. Л. сосуды по структуре напоминают вены: 

их образуют три слоя, но гораздо тоньше
содержат однонаправленные клапаны, но много крупнее (каждый несколько мм или около того)
вдоль Л. сосудов с интервалами расположены лимфатические узлы.

 Лимфатический узлы
Вдоль Л. сосудов рассеяны лимфоузлы или лимфатические железы. Овальной формы, различаются по размеру — от булавочной головки до лимской фасоли (лунообразная форма). Л. узлы — это наиболее многочисленные лимфоидные органы, их насчитывают порядка 100000!
Функции лимфоузлов:
При дренаже тканей лимфа увлекает бактерии, вирусы, старые клетки. 

Очищать лимфу: удалять мертвые клетки и микроорганизмы
Оповещать иммунную систему о патогенах
Хранение наивных лимфоцитов и формирование клонов антигенспецифических лимфоцитов
Образование плазматических клеток, синтезирующих антитела
Лимфа попадает в узлы посредством нескольких афферентных (приносящих)
Лимфа проходит через пазухи каналов, выстланных фагоцитами (ретикулоэндотелиальные клетки или макрофаги)
Из лимфоузла лимфа выходит через 1-3 эфферентных (выносящих) лимфатических сосуда
Меньшее число выносящих сосудов создает узкое место и замедляет поток, лимфа «просеивается» макрофагами и ретикулярными клетками
Каждый узел удаляет ~ 99% примесей, а так как лимфа проходит от узла к узлу, то практически все примеси, как правило, удаляются. 

Лимфатические узлы (л.у.) широко распространены в организме, но большинство формируют группы или кластеры: например,

подподбородочные и подчелюстные л.у. дренируют дно полости рта, губы и зубы
шейные л.у. дренируют шею и голову
подмышечные л.у. — подмышечная область, мечевидный отросток, верхняя часть грудной клетки, в том числе грудь
паховые л. у. — контроль области паха, ног и половых органов. 

Лимфатические сосуды сливаются друг с другом и становятся крупнее, образуя лимфатические стволы. При слиянии лимфатических стволов формируется два больших лимфатических протока, эквивалентных сосудам кровеносной системы, но больше похожих на вены, чем артерии.
Два главных лимфатических протока (л.п.):

Правый лимфатический проток: очень короткий, дренирует верхний правый квадрант тела, впадает в правую подключичную вену.
Грудной проток: намного больше и дренирует оставшиеся 3/4 тела — ниже диафрагмы и левую руку и левую сторону головы, шеи и грудной клетки, начинается чуть ниже диафрагмы, впереди позвоночника; поясничные стволы и кишечный ствол соединяются и образуют цистерну грудного протока. Впадает грудной проток в левую подключичную вену. 

Лимфатические насосы 
Давление жидкости в ЛС очень низкое, как и в венах. Сосуды ритмично сокращаются. Однонаправленное движение потока лимфы поддерживают клапаны, движение тела и пульсация артерий — многие Л. сосуды лежат рядом с артериями. Сброс лимфы в подключичные вены ускоряет перемещение лимфы.

Большие лимфоидные органы лимфатической системы
Миндалины
Это — масса лимфоидной ткани, внедренная в слизистую оболочку глотки, покрытая эпителием, с глубоким ямами (= крипты). 
Три основных набора миндалин:

глоточные миндалины (аденоиды) = на стенке глотки позади носовой полости
небные миндалины по краю ротовой полости, самые крупные и наиболее часто поражаемые = тонзиллит, как правило, стрептококком
язычные миндалины

Селезенка
Структура аналогична лимфатическим узлам.

Самый большой лимфатический орган, расположенный ниже диафрагмы в левой
подреберной области. Селезенка выполняет несколько функций:
Функция защиты: биологический фильтр крови, функционирует по принципу лимфоузлов, удаляет бактерии и патогены, обеспечивает специфический иммунный ответ 
Кроветворение — здесь образуются моноциты и лимфоциты, а до рождения и эритроциты
Разрушение эритроцитов и тромбоцитов. Селезенка » кладбище эритроцитов» 
Резервуар крови — в состоянии хранить кровь (~ 350мл) и освобождать ее при кровопотерях = 200 мл/мин. Кроме того, селезенка помогает стабилизировать объем крови путем перевода избытка плазмы из крови в лимфатическую систему. 

Тимус (вилочковая железа)
Одиночный непарный орган в средостении и области шеи. Играет жизненно важную роль в становлении иммунной системы. Источник лимфоцитов, которые до рождениярассылает селезенке, лимфатическим узлам и сосудам. Вскоре после рождения она выделяет гормон, который способствует образованию плазматических клеток.
Лимфоидная ткань, ассоциированным с кишечником. Она определяет формирование и работу иммунной системы слизистых.

Лимфаденопатии
 Функции лимфоузлов в иммунитете 
Лимфоузлы (л.у.) — это места, обеспечивающие: 

оптимальные концентрации свободных или клеточных антигенов, ассоциированных и циркулирующих лимфоцитов — «сенсибилизацию иммунного ответа»
контакт между B-клетками, Т-клеток и макрофагами — ключевое звено иммунного ответа.

Как и все ткани и органы, л.у. подвержены заболевания: инфекционным, аутоиммунным, опухолевым. 
Симптомами заболеваний л.у. являются:

Локальное увеличение, болезненное или безболезненное
Сдавливание или не сдавливание рядом лежащих тканей
Синтез и освобождение системных цитокинов (гормоны, которые выделяют клетки), вызывающих симптомы лихорадки, потерю веса и ночную потливость.

Возбудители инфекций могут вызывать острые, хронические или гранулематозные реакции в лимфоузлах, аналогичные таковым при поражении других органов. Иммунные реакции могут привести к реактивному увеличение всего л.у. или избирательно — увеличение корковой зоны или медуллярной.
Опухоли метастазируют в лимфоузлы. Метастазы опухоли распространяются в л.у. узлы в первую очередь с помощью лимфодренажа пораженных раком органов.
Первичные новообразования лимфоузлов всегда злокачественные. Это неходжкинская (НХЛ) и лимфома Ходжкина (ЛХ). Диагностика лимфомы включает цитологические, иммунологические и молекулярные тесты.

Лимфаденопатии
Лимфаденопатия — это увеличение лимфатических узлов больше 1 см.
Почему могут быть увеличены лимфоузлы? (размер лимфоузлов > 1,0 см)

Увеличение в них числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в ответ на антигены
Инфильтрация их воспалительными клетками при инфекции (лимфаденит)
Пролиферация в л.у. злокачественных лимфоцитов или макрофагов
Проникновение метастатических злокачественных клеток
Инфильтрация л.у. нагруженными макрофагами (болезни накопления липидов)

Когда следует беспокоиться, обнаружив лимаденопатию?

Возраст
Характеристики узлов
Расположение узлов
Клиническая картина, связанная с лимфаденопатией

Возраст и лимфаденопатия
Дети / молодые взрослые — чаще реагируют на незначительные раздражители лимфоидной гиперплазией. Лимфоузлы у больных в возрасте до 30 лет являются клинически доброкачественными в 80% случаев, тогда как у пациентов в возрасте старше 50 доброкачественными оказываются только 40%. 
Биопсия у пациентов младше 25 лет выявляет злокачественнось <20%, в возрастной группе > 50 частота малигнизации составляет 55-80%.
Характеристики узлов при лимфаденопатии

Узлы продолжительностью менее 2-х недель или дольше года, без признаков прогрессии размера отражают низкую вероятность наличия рака и исключают низкодиференцированную лимфому.
Шейные узлы: до 56% молодых особ при клиническом обследовании находят лимфаденопатию 
Паховая лимфаденопатия является общей, часто выявляются доброкачественные реактивные узлы до 1-2 см в диаметре. 
Консистенция — твердая/жесткая или мягкая/эластичная
Фиксированные/ спаянные или подвижные
Четко разграниченные
Болезненные или безболезненные
Размер беспокоит, если они 1,5-2 см, в локтевой области (эпитрохлеарные) > 0.5 см, в паховой > 1.5 см
Продолжительность и скорость роста

Локализация л.у. при лимфаденопатии

Надключичная лимфаденопатия

Самый высокий риск развития злокачественных новообразований; оценивается как 90% у пациентов старше 40 лет и 25% у тех, кто моложе 40 лет
Правосторонние узлы: рак средостения, легких, пищевода
Левосторонние узлы (Вирхова): рак семенников, яичников, почек, поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря или простаты

Околопупочный узел (сестры Мери Джозеф): новообразование в брюшной или тазовой области
Эпитрохлеарные узлы Вряд ли могут быть реактивными, скорее новообразования
Изолированные паховые лимфоузлы. Мало вероятно, что они связаны со злокачественной опухолью

Клиническая ситуация, которую следует учитывать при лимфаденопатии

Симптомы — лихорадка, ночная потливость, потеря веса, усталость, зуд
Проявление других заболеваний и заболевания соединительной ткани. У молодых пациентов синдром типа мононуклеоза. Если у Вас есть основания для беспокойства, необходимо обратиться к врачу. Участковый врач выяснит у Вас вопросы относительно истории заболевания, среди них обязательные 
Локализация симптомов или признаков, позволяющие предложить инфекции / новообразования / травму конкретного участка: инфекции верхних дыхательных путей, фарингит, пародонтоз, конъюнктивит, укусы насекомых, недавние иммунизации и т.д.
Конституционные симптомы: лихорадка, потеря веса, слабость, ночная потливость, снижение аппетита.
Эпидемиологические ключи: профессиональные вредности, недавние путешествия, образ жизни, факторы риска
Медицинские: сывороточная болезнь

Осуществит физическое обследование (глазами, руками) с целью:

полной характеристики лимфоузлов
поиска органов, размеры которых увеличились
локализации места поражения: рассмотреть области, дренируемые увеличененными узлами для доказательства инфекции, поражения кожи или опухоли.

В соответствии с полученными результатами обследования состояния при лимфаденопатии направит к соответствующему узкому специалисту.
Итак, увеличение лимфатических узлов, лимфаденопатия — первый, начальный симптомом, звонок будильника. Оно может быть реактивным и злокачественным. Принимая во внимание частоту ракового поражения лимфоузлов, консультация врача абсолютно необходима.
Источник: econet